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Non-profit organization committed to improvement and dissemination of knowledge regarding the pathology and pathophysiology of renal disease
RPS Caso del Mes |
Septiembre 2021
Aasma Nalwa, MD; Vikarn Vishwajeet, MD, DM
All India Institute of Medical Science,
Jodhpur, India
EM images: Dr. Alok Sharma, National Reference Laboratory, Dr. Lal PathLabs Ltd.,
New Delhi, India.
Historia clínica:
Mujer de 40 años, originaria de Asia, antecedente de hipertensión e hipotiroidismo de 10 años de evolución con tratamiento irregular. Sin antecedente de diabetes. La paciente presentó proteinuria en rango nefrótico y alteración de la función renal durante los últimos 6 meses, con requerimiento de hemodiálisis dos veces por semana durante el último mes. Presenta proteinuria de 8.6g/24 horas.
Al examen físico: Presión arterial de 180/100 mmHg. Resto de exploración física normal. Sin presencia de erupciones cutáneas, dolor articular ni ulceras orales.
Exámenes de laboratorio:
Creatinina sérica: 4.7 mg/dl, Albúmina 2.7 g/dl, complemento sérico C3 persistentemente bajo (66.3) y C4 dentro de parámetros normales.
Hallázgos de la biopsia renal:
El tejido se examinó en 10 niveles de sección con las tinciones de H&E, PAS, Tricrómico de Masson y Plata Jones. Los cortes histológicos muestran corteza y médula renal. Cuenta con 17 glomérulos, ninguno de éstos con esclerosis global. Todos los glomérulos tienen un aspecto lobular con un patrón membrano proliferativo, debido a la expansión mesangial nodular con las paredes capilares engrosadas. No se observó birrefringencia verde manzana en la polarización con la tinción Rojo Congo.
Las membranas basales tubulares están engrosadas y plegadas. Se observó atrofia tubular y fibrosis interstical moderada que comprendía aproximadamente el 40 – 45% del parénquima biopsiado. No se identificó cilindros fragmentados. Las arterias mostraron arterioesclerosis moderada.
La marcación por inmunohistoquímica para las cadenas ligeras Kappa y Lambda, mostró un predominio de Kappa en los nódulos mesangiales, así como la cara externa de las membranas basales tubulares y las paredes de los vasos.
El tejido enviado para estudio de microscopía electrónica, cuenta con un glomérulo junto con el compartimiento tubulo intersticial. Se observaron depósitos granulares confluentes electrón densos de predominio subendotelial y mesangial. Los túbulos tienen las membranas basales engrosadas y plegadas con depósitos electrón densos.
Figura 1: A bajo aumento. Se obsevan glomérulos con expansión mesangial nodular y engrosamiento irregular de las membranas basales tubulares (H&E X100).
Figura 2: A mayor aumento. Se observa un glomérulo representivo con expansión mesangial nodular por material amorfo eosinófilo. (H&E x400)
Figura 3: Fotomicrografía que muestra: Túbulos no atróficos con engrosamiento y plegamiento de las membranas basales.
Figura 4: Estudio de Inmunohistoquímica muestra reacción positiva en los glomérulos y las membranas basales tubulares para cadenas ligeras Kappa y es negativo para las cadenas ligeras Lambda.
Figura 5: Se observan depósitos granulares positivos para cadenas ligeras Kappa a nivel del mesangio y negativo para cadenas ligeras Lambda.
Figura 6: Estudio de inmunohistoquímica muestra depósitos de cadenas ligeras Kappa con tinción lineal (flechas rojas) en las membranas basales tubulares. Negativo para cadenas ligeras de Lambda.
Figura 7: Microscopía electrónica de transmisión, muestra depósitos de material electrón denso, no fibrilar, granular confluente de manera lineal y puntiforme en la membrana basal tubular.
Diagnóstico final: Enfermedad por depósitos de cadenas ligeras, con restricción de cadenas ligeras Kappa.
Discusión: Las enfermedades por depósitos de inmunoglobulinas (MIDD) son trastornos multisistémicos caracterizados por el depósito de inmunoglobulinas monoclonales en varios órganos. La enfermedad por depósitos de cadenas ligeras (LCDD) es la forma más comúnmente diagnosticada de MIDD, siendo los riñones los órganos más afectados (1). Los pacientes que se presentan con (LCDD) con manifestaciones renales suelen ser adultos en la sexta y séptima década de la vida. Aunque no hay predilección por género, los hombres se ven más afectados que las mujeres (2). Clínicamente, las manifestaciones renales se presentan con proteinuria en rango nefrótico en el 30% de los casos, hematuria microscópica, hipertensión y raramente acidosis tubular renal. Los pacientes también pueden presentar anomalías primarias de las células plasmáticas y manifestaciones extrerrenales de LCDD. Los órganos extrarrenales comúnmente afectados son el higádo y corazón (1,2).
Las cadenas ligeras libres se eliminan rápidamente del suero y son filtradas por los riñones, lo que lo convierte en uno de los órganos más afectados por el depósito de las mismas (1). Las cadenas ligeras se depositan a nivel del mesangio y a lo largo de las membranas basales glomerulares y tubulares.
Las células mesangiales secretan matriz extracelular y enzimas como las metaloproteinasas para mantener el glomérulo. Las proteínas de las matriz extracelular, como las tenascinas y las cadenas ligeras monotípicas, provocan una expansión mesangial nodular (1,3). Los depósitos de cadenas ligeras no son fibrilares, son positivas con la tinción de ácido periodico – Schiff, pero no se tiñen con Rojo Congo. Tanto el estudio de inmunofluorescencia directa e inmunohistoquímica muestran marcación lineal para cadenas ligeras monoclonales (Kappa o Lambda), con la presencia de depósitos puntiformes granulares electrón densos a nivel del glomérulo, mesangio, membranas basales glomerulares y membranas basales tubulares. Siendo estos hallazgos ultraestructurales diagnósticos de LCDD (4,5). El 40 – 60% de los pacientes con LCDD tienen mieloma múltiple al momento del diagnóstico y pueden presentar una nefropatía por cilindros concomitante (1,2). Se observa un pico M en la electroforésis de proteínas en suero y orina, aproximadamente en el 50% de los pacientes. El control o eliminación de la proteína precursora antes del trasplante renal ha mostrado éxito en la prevención y disminución de la recurrencia de la enfermedad. Sin un tratamiento eficaz, la recurrencia puede ocurrir semanas o años después del trasplante (6).
Referencias
- Pozzi C, D'Amico M, Fogazzi GB, Curioni S, Ferrario F, Pasquali S, Quattrocchio G, Rollino C, Segagni S, Locatelli F. Light chain deposition disease with renal involvement: clinical characteristics and prognostic factors. Am J Kidney Dis 2003;42(6):1154-63.
- Fogo AB, Lusco MA, Najafian B, Alpers CE. AJKD Atlas of renal pathology: light chain deposition disease. Am J Kidney Dis 2015;66(6): e47-8.
- Russell WJ, Cardelli J, Harris E, et al. Monoclonal light chain–mesangial cell interactions: early signalling events and subsequent pathologic effects. Lab Invest. 2001; 81:689–703.
- Salant DJ, Sanchorawala V, D'Agati VD. A case of atypical light chain deposition disease—diagnosis and treatment. Clin J Am Soc Nephrol 2007;2(4):858-67.
- Fogo AB, Lusco MA, Najafian B, Alpers CE. AJKD Atlas of Renal Pathology: Light and Heavy Chain Deposition Disease. Am J Kidney Dis. 2016; 67(2):e1-3.
- Leung N, Lager DJ, Gertz MA, Wilson K, Kanakiriya S, Fervenza FC. Long-term outcome of renal transplantation in light-chain deposition disease. Am J Kidney Dis 2004; 43(1):147-53.