Non-profit organization committed to improvement and dissemination of knowledge regarding the pathology and pathophysiology of renal disease

HISTOIRE CLINIQUE

Une enfant de 7 ans, auparavant en bonne santé, présente une hypertension, une hématurie et une protéinurie d'apparition récente. La créatinine sérique est de 0,41 et l'analyse d'urine montre une protéine 4+ et > 400 RBC/HPF.

RÉSULTATS DE LA BIOPSIE RÉNALE

 

Figure 1: Glomérule avec hypercellularité mésangiale et endocapillaire (H&E 40x).

 

Figure 2: Remodelage de la membrane basale glomérulaire (flèche) et croissant cellulaire actif (tête de flèche). (coloration argentique, 40x). 

Figure 3: Coloration diffuse et linéaire de la boucle capillaire glomérulaire pour C3 (immunofluorescence pour C3, 20x).

Figure 4: La microscopie électronique démontre des dépôts intensément osmophiliques le long de la boucle capillaire glomérulaire.

Figure 5: La microscopie électronique montre des dépôts intensément osmophiliques le long des membranes basales tubulaires (flèche).

DIAGNOSTIC FINAL

Maladie à Dépôts Denses

DISCUSSION

La maladie à dépôts denses (Dense Deposits Disease en anglais - DDD) est une glomérulopathie rare liée à C3 avec des images ultrastructurelles classiques. Bien qu’historiquement appelée glomérulonéphrite membranoproliférative de type II, cette maladie n'a pas toujours un aspect membranoprolifératif. Il existe 5 aspects lésionels associés au DDD, y compris membranoprolifératif, prolifératif mésangial, avec croissants, prolifératif aigu et exsudatif, et non classé. Par conséquent, la caractéristique pathognomonique est la présence d'un dépôt densément osmophile le long des membranes basales glomérulaires.¹ Ces dépôts caractéristiques peuvent également être observés le long de la capsule de Bowman et des membranes basales tubulaires. Des croissants focaux sont couramment observés, comme dans ce cas, bien qu'un processus de croissant diffus puisse être rarement décrits.² Bien que ces dépôts soient positifs au C3 en immunofluorescence, leur composition dans la DDD est inconnue. Lors d'une analyse par spectrométrie de masse, il a été démontré qu'ils contenaient des composants de la voie alterne du complément.³

La DDD survient classiquement chez les enfants, généralement avant l'âge de 15 ans, les deux sexes étant également touchés.^4-6 Cependant, elle est également observée dans la population adulte, le plus souvent en association avec une paraprotéinémie monoclonale. Les patients présentent classiquement une hématurie et une protéinurie. Chez les adultes et les enfants, l'étiologie exacte est inconnue mais est liée à une dérégulation génétique ou acquise de la voie alternative du complément conduisant à une suractivation.⁷ Dans les cas liés à une paraprotéinémie monoclonale, des auto-anticorps contre les composants du complément ont été décrits, et l'acquisition d’une inhibition de la voie alternative du complément dans la phase fluide a été proposée comme une étiologie possible.^8-10 Dans les cas sans paraprotéinémie monoclonale, elle est associée à divers défauts de la voie alternative du complément, y compris des auto-anticorps contre les composants du complément, notamment le facteur néphritique C3 (C3NeF) et/ou des prédispositions génétiques touchant les gènes du complément, notamment un déficit en facteur H.^4,11 De plus, il existe certaines preuves que, comme la glomérulopathie C3, elle peut être déclenchée par une infection antérieure chez certains patients.^2,6,12 Bien qu'une activité C3NeF est observée chez environ 80 % des patients atteints de DDD, il convient de noter que le C3NeF est non spécifique et peut être observé chez des individus en bonne santé.^5,13 Une forme rare de maladie à dépôts denses de C4 a également été rapportée dans la littérature.¹⁴

Environ 50 % des patients diagnostiqués avec une DDD évoluent vers une insuffisance rénale terminale (IRT) dans les 10 ans suivant le diagnostic.^4,15 Un diagnostic à un âge plus jeune, une glomérulonéphrite en croissant à l'examen histologique, une élévation de la créatinine sérique et de la protéinurie au moment du diagnostic, > 20 % de marqueurs de chronicité à la biopsie, des “humps” sous-épithéliaux et probablement la présence d'un syndrome néphrotique prédisent un mauvais pronostic chez les patients atteints.^{1,2,4,6,16-18} Ceux qui évoluent vers l'IRT nécessitent souvent une dialyse et/ou une greffe rénale . Malheureusement, DDD récidive fréquemment dans le greffon.^4-6,19,20

Le traitement est difficile et dépend de la présence d'une paraprotéinémie monoclonale ou de certaines anomalies génétiques. L'immunosuppression, y compris les stéroïdes, n'est pas toujours efficace, et il n'y a pas d'essais randomisés pour éclaircir les décisions thérapeutiques.^2,5,7,21,22 Certaines études rapportent le succès du traitement de la DDD avec l'éculizumab (anticorps anti-C5), avec des résultats variables dans le cadre de l'allogreffe.^19,23-28 Cependant, une partie de l'utilité des inhibiteurs du complément terminal reste à l'étude, et leur utilité peut dépendre du degré d'activation du complément terminal.²⁴ Un bilan supplémentaire pour les anomalies génétiques, une paraprotéinémie et les sérologies du complément est généralement effectué chez ces patients.

 

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