Non-profit organization committed to improvement and dissemination of knowledge regarding the pathology and pathophysiology of renal disease

Caso clínico

Uma criança do sexo feminino de 7 anos, previamente hígida, evolui com hipertensão arterial, hematúria e proteinúria, com creatinina sérica de 0.41 mg/dL, 4+ proteinúria e >400 hemácias por campo.

Biopsia renal

 

Figure 1: Glomérulo com hipercelularidade mesangial e endocapilar (H&E 40x).

 

Figure 2: Remodelamento da membrana basal glomerular (flecha) e crescente celular (ponta de flecha). (Prata de Jones 40x).

Figure 3: Imunofluorescência para C3 positiva em alça capilar glomerular, padrão linear (20x).

Figure 4: Microscopia eletrônica mostra depósitos densos osmofílicos ao longo da alça de capilar glomerular.

Figure 5: Microscopia eletrônica mostra depósitos densos osmofílicos ao longo da membrana basal tubular (flecha).

Diagnóstico final

Doença de depósito denso

 

Discussão

Doença de depósito denso (DDD) é uma doença rara, relacionada à fração C3 do complemento, com achados ultraestruturais clássicos. Embora historicamente associada à glomerulonefrite membranoproliferativa tipo II, esta entidade nem sempre se apresenta com padrão membranoproliferativo. Existem cinco padrões morfológicos: membranoproliferativo, mesangioproliferativo, crescêntica, agudo proliferativo/exsudativo e inespecífico. O achado morfológico patognomônico é a presença de depósitos densos osmofílicos e transformação da membrana basal glomerular.¹ Estes depósitos também podem ser vistos ao longo da cápsula de Bowman e membrana basal tubular. Crescentes focais (como no presente caso) são comumente descritos, e crescentes difusos são incomuns.² A composição dos depósitos densos é desconhecida, embora a imunofluorescência seja positiva para C3. Estudos de espectrometria de massa demonstram deposição de componentes da via alternativa do complemento.³

DDD classicamente ocorre em crianças antes dos 15 anos de idade, e ambos os gêneros são igualmente afetados.^4-6Entretanto, DDD também pode ocorrer em adultos, particularmente quando associado a paraproteinemia.  Clinicamente, a apresentação em ambas as faixas etárias é de proteinúria e hematúria, e a etiologia é incerta, mas acredita-se que seja relacionada a hiperativação (genética ou adquirida) da via alternativa do complemento.⁷ Autoanticorpos anti-complemento e inibição adquirida da fase fluida do complemento tem sido descritos associados a proteínas monoclonais.^8-10 Os casos sem paraproteína têm sido associados à presença de fator C3 nefrítico (C3NeF) e/ou predisposição genética, especialmente deficiência de fator H.^4,11 Em uma parcela dos pacientes, o gatilho para a DDD pode ser infecção.^2,6,12 Embora o C3NeF seja encontrado em aproximadamente 80% dos pacientes com DDD, este achado é não-específico e pode, inclusive, ser encontrado em indivíduos saudáveis.^5,13 Uma forma rara de DDD associada a C4 também foi reportado.¹⁴

Aproximadamente 50% dos pacientes com DDD progridem para doença renal crônica em estádio final em um intervalo de 10 anos.^4,15 Idade jovem, presença de glomerulonefrite crescêntica, proteinúria, elevação da creatinina sérica ao diagnóstico, >20% cronicidade na biopsia inicial, presença de “humps” subepiteliais e, possivelmente, a presença de síndrome nefrótica são preditores de mau prognóstico em pacientes DDD.^{1,2,4,6,16-18} Infelizmente, DDD recorre frequentemente no transplante renal.^4-6,19,20

O tratamento é desafiador e varia dependendo da presença de componente de paraproteína ou alterações genéticas.  Imunossupressão incluindo esteroides não é uniformemente efetivo, e não existem trials randomizados para esta entidade.^2,5,7,21,22 Existe alguma evidência de sucesso com eculizumab no contexto de transplante renal,^19,23-28  embora a utilidade da inibição do complemento siga em investigação e talvez dependa do grau de ativação da via final do complemento.²⁴ Avaliação adicional para alterações genéticas, paraproteínas, e painel de complemento costuma ser realizada nesses casos.

 

Referências

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